A decisão de qual contraceptivo usar deve ser tomada pela mulher, após receber as devidas orientações por sua Ginecologista de confiança. Principalmente para que receba orientação sobre as contraindicações dos contraceptivos, ou seja, quais são aqueles métodos que poderiam trazer algum malefício caso utilizados.

Sempre pautando a decisão ao considerar todos os aspectos do método escolhido – desde a eficácia, o modo de uso, tempo de retorno à fertilidade, benefícios não contraceptivos e duração de ação do mesmo e, claro, indicações e contraindicações. De forma que essa mulher esteja protegida de uma gravidez indesejada e tenha todo conhecimento necessário sobre a contracepção.

Infelizmente ainda não dispomos de nenhum método que seja 100% eficaz, imediatamente reversível, que só traga benefícios não contraceptivos (pele limpa e sem acne, promova cabelos fortes e sedosos, aumente a libido…. olha só que maravilha ia ser rsrs) e não tenha nenhum efeito colateral.

Até que o mesmo seja criado (uma mulher pode ter sonhos, né?), devemos sempre pesar os riscos e benefícios do uso versus  o de uma gestação não planejada, bem como achar aquele contraceptivo que se adapte às nossas necessidades naquele momento.

E uma dica: método anticoncepcional é como um namoro e não casamento. Tudo bem trocar de tipo método, ou mesmo ficar sem nenhum método, ao longo dos diferentes períodos da vida.  

Pensando especificamente em contraindicações, a Organização Mundial de Saúde compilou um Manual com Critérios de Elegibilidade para uso dos diferentes métodos. Deve ser encarado como um guia, a fim de ajudar mulheres e Ginecologistas a escolher um contraceptivo, baseado em evidências científicas.

A Febrasgo traduziu e adaptou o mesmo, e pode ser lido na íntegra aqui: https://www.febrasgo.org.br/images/arquivos/manuais/Manuais_Novos/Manual-de-Criterios-Elegibilidade.pdf . 

Segundo este manual, cada método é categorizado de 1 a 4, para diferentes situações clínicas possíveis. Nas categorias 1 e 2 o método é recomendado e nas categorias 3 e 4 consideramos que os riscos para a mulher caso use este método são maiores que os benefícios, então para esta mulher este método não deveria ser utilizado. 

Vamos ver então quando NÃO usar um tipo de contraceptivo?

Contraindicações aos contraceptivos hormonais combinados

Apesar de muito aceitos e utilizados, os contraceptivos hormonais também apresentam contraindicações.

Nesta categoria se enquadram as pílulas de uso combinado, as injeções de uso mensal, o adesivo e o anel contraceptivos.

Os estudos foram feitos com contraceptivos orais, as pílulas, mas devido composição semelhante, devemos estender as contraindicações para os outros tipos também!

Estes métodos não devem ser usados em mulheres com predisposição ou risco aumentado a trombose :

• história pessoal de trombose venosa ou arterial;
• trombose venosa ou arterial atual ou em uso de anticoagulantes;
• quando irão realizar cirurgias de grande porte com necessidade de imobilização prolongada (nestes casos seria um risco aumentado temporário; uma vez passado o período de imobilização, poderia retomar o uso);
• portadoras de lupus com síndrome de anticorpos antifosfolípide;
• primeiras 4 semanas após o parto, independente da amamentação ;
• portadoras de trombofilias: Fator V de Leiden; mutação de protrombina, deficiência de proteínas S, C e antitrombina.

Predisposição ou risco aumentado para doenças cardiovasculares (infarto, AVC):

• mulheres acima de 35 anos que fumam;
• associação de múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular: idade, hipertensão, diabetes, obesidade;
• hipertensão arterial não avaliada ou descontrolada;
• doença cardíaca isquêmica ou AVC prévio ou atual;
• doença cardíaca valvar complicada;
• distúrbios do perfil lipídico descompensados;
• enxaqueca com aura em qualquer idade ou sem aura após os 35 anos;
• diabetes de longa duração ou descompensado, com lesão microvascular (lesões nos rins ou retina).

Também não devem usar, pelo risco potencial de interferência com a amamentação : puérperas que estejam em aleitamento materno, até 6 meses após o parto.

Outra contraindicação comum é o risco aumentado para câncer :

• câncer de mama atual ou prévio;
• mutações genéticas que aumentem o risco de câncer de mama;
• adenoma hepático ou câncer de fígado.

Como os contraceptivos orais são metabolizados no fígado, mulheres com doença hepática aguda ou crônica em atividade também não devem recebê-los. A associação é menor com contraceptivos administrados por outras vias, mas por segurança, também é melhor evitar o uso.

Alguns medicamentos podem interferir com a ação dos contraceptivos ou ter sua ação atrapalhada por eles, logo, caso a mulher precise usar tais medicamentos, o melhor seria usar outros tipos de método anticoncepcional:

• remédios para epilepsia ou com ação sobre o sistema nervoso central: fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina.
• alguns antibióticos, rifampicina;
• algumas drogas antivirais.

Não consta como contraindicação, mas por risco de menor eficácia contraceptiva nesta população, mulheres acima de 90 kg devem evitar o adesivo contraceptivo.

Contraindicações aos Métodos Hormonais de Progesterona

De modo geral os métodos com progestágenos isolados tem bem menos contraindicações formais ao uso que aqueles associados aos estrogênios.

O uso desta classe de medicamentos não foi associado ao aumento de risco de trombose, podendo ser usados inclusive por mulheres que já tiveram eventos trombóticos, desde que passado a fase aguda do mesmo.

Amamentação:

• Evidências diretas de estudos clínicos demonstraram que os progestógenos não exercem nenhum efeito sobre a amamentação e, no geral, não demonstram efeitos prejudiciais aos bebês com menos de seis semanas de vida devido à exposição aos esteroides através do leite materno, entretanto os estudos não foram desenhados para avaliar desfechos concretos de longo prazo.
• Por tal motivo, a recomendação oficial da Febrasgo é que tais métodos são ainda categoria 3. Protocolos internacionais tendem a classificá-los como categoria 2;

• Considerando os riscos associados à uma gestação não planejada e indesejada nesta fase, podemos considerar que os benefícios contraceptivos superam os potenciais riscos do uso do método, e se a mulher desejar, liberar o uso – podendo inclusive iniciar o uso no período pós parto imediato ou ainda na maternidade antes da alta.

Fatores de risco cardiovasculares:

• Apesar de não se notar aumento de risco de trombose exclusivamente associada ao uso de progestágenos, a associação de vários fatores de risco com uso de progestágenos de depósito (injeção trimestral ou implante contraceptivo) parece aumentar o risco de eventos nas usuárias, comparativamente às não usuárias método. 
• A mesma relação não foi encontrada para as pílulas de progesterona ou Sistema Intrauterino liberador de progesterona (SIU-LNG), que seguem sendo categoria 2, mesmo nestas situações.

Também não devem usar progesteronas isoladas mulheres com:

• Trombose atual;
• Infarto ou AVC prévio ou atual;
• lupus com SAF;
• lupus com deficiência na quantidade de plaquetas;
• enxaqueca com aura em qualquer idade;
• sangramento uterino não explicado (SIU-LNG);
• câncer de mama atual ou prévio;
• doença hepática crônica descompensada;
• adenoma ou câncer hepático.

O mesmo cuidado citado para os métodos hormonais combinados sobre o uso concomitante com outros medicamentos também deve ser tomado. Por isso é importante citar todos os remédios de uso habitual para sua Ginecologista quando for iniciar o uso de algum método contraceptivo.

Em se tratando do uso de progesteronas para contracepção de emergência, a famosa pílula do dia seguinte, como seria o curso único e isolado de uma só dose, o possível impacto sobre doenças prévias seria mínimo comparado com uma gestação não planejada, logo, pode-se fazer o uso.

Contraindicações aos DIUs

Os Dispositivos Intrauterinos são uma classificação contraceptiva à parte, e de modo geral não devem ser usados em situações de infecção ou distorção da anatomia do útero, a fim de evitar infecções mais graves ou por serem situações nas quais a eficácia contraceptiva pode ser prejudicada.

Os SIU-LNG (DIU hormonal) terão as contraindicações inerentes às progesteronas, já citadas no item anterior, e também àquelas por ser um dispositivo intrauterino.

O DIU com Cobre não deve ser usado por mulheres com alergia comprovada ao metal ou com doença de Wilson.

Situações nas quais não devemos usar os DIU (qualquer tipo):

• gravidez;
• infecção pós parto ou pós aborto (nestes casos devemos tratar a infecção e postergar a colocação do dispositivo para outro momento);
• período entre 48h e 4 semanas após o parto, por maior risco de o DIU sofrer expulsão;
• sangramento uterino anormal não investigado;
• doença trofoblástica gestacional;
• câncer de colo uterino ou endométrio não tratado;
• miomas uterinos ou outras alterações da forma do útero;
• infecção genital ou de órgãos pélvicos atual;
• AIDS com comprometimento imunológico grave;
• tuberculose pélvica.

Contraindicações aos Contraceptivos de Barreira

Nesta categoria se encontram os métodos que impedem a gestação por impedirem o contato dos espermatozóides com os óvulos. Atualmente disponíveis no Brasil:  preservativos masculinos e femininos feitos de diferentes materiais e os diafragmas (infelizmente de disponibilidade reduzida no mercado nacional, mas facilmente acessíveis por importação).

O uso de preservativos deve ser realizado por todas as pessoas, independente do tipo de prática sexual ou relacionamento ou uso de outros contraceptivos, por ser o único método que evita a transmissão de infecções sexuais.

Contraindicação comum: alergia ao componente de fabricação do método, usualmente o látex.

Alternativa: buscar item semelhante porém fabricado com outro material.

Particularidades sobre o Diafragma:

Os diafragma não impedem a transmissão de infecções sexualmente transmissíveis (IST) como as camisinhas, portanto seu uso não é recomendado em casais sorodiscordantes para HIV ou em situação de risco para transmissão de IST. O uso de espermaticidas e/ou diafragmas (com espermaticida) pode romper a mucosa cervical, o que pode levar ao aumento da replicação viral e da transmissão do HIV para parceiros sexuais não infectados, sendo outro motivo para o não uso deste método nesta população.

Mulheres que já tiveram síndrome do choque tóxico (infecção pélvica e generalizada rara mas costumeiramente associada ao uso de tampões vaginais por longos períodos de tempo) também não devem usar diafragma.

O uso de diafragma predispõe ao surgimento de infecções urinárias, devendo ser usado com bastante cautela por quem tem infecções urinárias de repetição ou fatores de risco para tal.

Contraindicações aos Métodos Comportamentais

São aqueles métodos de planejamento familiar baseados na percepção de fertilidade e envolvem a identificação dos dias férteis do ciclo menstrual, quer seja pela observação dos sinais de fertilidade, como secreções cervicais e temperatura corporal basal (métodos de sintomas), ou pelo monitoramento dos dias do ciclo, como a tabelinha (métodos de calendário), e realizar abstinência sexual ou uso de métodos de barreira nestes dias.

Não há condições médicas que possam piorar devido ao uso de destes métodos. Em geral, podem ser utilizados sem preocupações com efeitos à saúde. Entretanto, há uma série de condições que fazem com que seu uso seja mais complexo ou nas quais sua eficácia contraceptiva seja ainda mais baixa do que já são, fazendo com que o risco de uma gestação indesejada seja inaceitável.

Para estes métodos a classificação muda um pouco: em vez de categorias 1 a 4, são usadas as nomenclaturas aceitável, uso com cautela ou adiamento.

Em situações não descritas, os métodos são considerados aceitáveis. 

Métodos Definitivos

Dentre esta denominação encontram-se a laqueadura tubária (para mulheres) e a vasectomia (para homens).

Para realização de tais procedimentos existe legislação nacional específica, incluindo quando os mesmos podem ou não ser realizados, bem como os métodos de esterilização cirúrgica que podem ser usados, podendo ser conferida neste link: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9263.htm .

Deve-se considerar contraindicações específicas à realização de anestesias ou cirurgias, bem como o desejo da mulher e o risco envolvido com uso de outros métodos contraceptivos. Não há uma contraindicação absoluta, mas pode ser que haja outras opções melhor indicadas, principalmente quando houver maior risco cirúrgico associado.

Outros métodos

Não contemplados nas outras categorias estão o coito interrompido e o método da amenorréia lactacional.

Para saber mais sobre o coito interrompido, clique aqui

Para saber mais sobre a amenorréia lactacional, clique aqui 

Não há contraindicações absolutas a nenhum dos dois métodos, porém há situações nas quais uma gravidez indesejada ou não planejada seriam muito mais devastadoras ao planejamento de vida ou poderia causar repercussões graves sobre a saúde da mulher. Que situações seriam estas? Variável a depender de cada indivíduo.

Sugiro conversar bem com sua Ginecologista antes de optar por estes métodos de forma isolada e estar cientes dos riscos de falha dos mesmos, a fim de escolher conscientemente.

Agora vocês já sabem quando NÃO usar que tipos de contraceptivos, agora é só escolher aquele que gostaria de usar, se for o caso!