Atualmente, o Trabalho de Parto Prematuro é um dos maiores desafios para a obstetrícia. Isso porque, apesar do conhecimento de seus fatores de risco e estratégias de prevenção durante o pré-natal, sua incidência não reduziu nos últimos anos. 

O parto prematuro ocorre quando há o nascimento do neném antes de 37 semanas completas de gestação.

De acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil, o número de partos prematuros tem se mantido constante nos últimos anos, com uma taxa média de 6,6% e podendo atingir até 9%, conforme a localidade.

Apesar da sobrevida dos bebês prematuros ter melhorado nos últimos anos, infelizmente, o parto prematuro é ainda a maior causa de morbidade e mortalidade neonatal.

Quais são os principais fatores de risco para o Trabalho de Parto Prematuro (TPP)

Diversos podem ser os motivos do trabalho de parto prematuro, sendo alguns desconhecidos. Apesar disso, muitos fatores de risco já são bem definidos.

Podemos citar como principais:

• História anterior de parto prematuro, sendo que o risco de um novo evento varia entre 14 e 22% quando a mulher teve um parto prematuro. Após dois partos prematuros, o risco é de 28 a 42% e, após três eventos, de 67%.
• Gestação de gêmeos;
• Sangramento vaginal no segundo trimestre;
• Infecções, principalmente a corioamnionite, a pielonefrite e a bacteriúria assintomática.

Outros fatores de risco são:

• Idade materna abaixo de 16 ou acima de 40 anos;
• Baixo nível socioeconômico;
• Uso de substâncias químicas, como cigarro, álcool, cocaína e crack;
• Malformações uterinas;
• Esforços físicos intensos;
• Situação de elevado estresse;
• Placenta prévia;
• Descolamento prematuro de placenta;
• Rotura prematura de membranas;
• Não realização de pré-natal;
• Gestação com presença de DIU;
• Miomas uterinos.

Diante disso, o pré natal que abranja uma avaliação detalhada das condições atuais e histórico de saúde da mulher será essencial para identificar o risco para o parto prematuro e tentar adotar medidas preventivas.

Inclusive, o ideal é que a busca pelos fatores de risco ocorra antes mesmo da mulher engravidar, para permitir um maior controle durante a gestação.

Como é feito o diagnóstico e o tratamento em caso de Trabalho de Parto Prematuro (TPP)

O diagnóstico do TPP será feito com a avaliação dos seguintes fatores:

• Presença de contrações frequentes (uma a cada 5 a 8 minutos);
• Dilatação cervical progressiva;
• Esvaecimento (afinamento) do colo do útero;
• Aumento progressivo das alterações cervicais citadas.

Estes fatores poderão ser avaliados a partir da palpação abdominal, inspeção visual do colo do útero, exame de toque e ultrassonografia em alguns casos.

Para que o trabalho de parto prematuro se confirme, será necessário que a gestante apresente todas as condições citadas. Em caso de dúvidas, será importante que ela permaneça em observação por período mínimo de duas a três horas.

Caso o TPP seja diagnosticado, a conduta vai depender da idade gestacional em que ele acontece e da situação encontrada. Para tal, uma avaliação criteriosa das condições de saúde da mãe e do feto deverá ser feita.

Se o ambiente intrauterino oferecer ameaças à saúde do feto, o trabalho de parto não será inibido. Todavia, os riscos e benefícios de prolongar ou não a gestação deverão ser cuidadosamente avaliados em cada caso.

Quando o prolongamento da gestação é a melhor alternativa, inicialmente, será preciso inibir as contrações uterinas.

Tocólise

A tocólise consiste na inibição das contrações uterinas. A administração de determinados medicamentos, chamados tocolíticos, é fundamental.

Deve-se tentar esta estratégia sempre que prolongar a gravidez seja mais segura para o bebê do que o nascimento, e de modo geral é indicada a partir do momento que o bebê tem condições de viver fora do útero (ao redor de 24 semanas de idade gestacional, mas muito dependente da disponibilidade de UTI neonatal) até 34 semanas.

O objetivo principal da tocólise é que a mãe receba o corticóide, medicamento usado para ajudar no processo de amadurecimento dos pulmões do bebê. Se conseguirmos adiar o parto por no mínimo 6h após a primeira dose, e idealmente 48 a 72 horas, já teremos benefícios.

Em outros casos não indicamos esta estratégia. Algumas contra-indicações para a tocólise são:

• Morte fetal,
• Sofrimento fetal,
• Algumas malformações fetais graves;
• Rotura prematura de membranas;
• Corioamnionite;
• Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas,
• Complicações de outras condições maternas graves.

Entre os tocolíticos, temos algumas opções principais, sendo que a escolha ocorrerá conforme suas contraindicações e o quadro de saúde materno-fetal. São eles:

• Nifedipina;
• Salbutamol ou Terbutalina;
• Atosibano.

Corticoterapia

A administração de corticóides se apresenta como principal estratégia para a redução da morbidade e mortalidade fetal devido à prematuridade. Como principais vantagens do uso de corticoides podemos citar:

• Amadurecimento pulmonar fetal;
• Redução de 40 a 60% da ocorrência da síndrome de membrana hialina;
• Menor gravidade da síndrome da angústia respiratória (SAR);
• Menor incidência de hemorragia intracraniana.

Assim, a corticoterapia tende a aumentar a sobrevida dos recém-nascidos prematuros, melhorando a estabilidade circulatória e reduzindo a necessidade de oxigenação e suporte ventilatório.

Em linhas gerais, os benefícios máximos serão atingidos se o parto ocorrer de 24 horas a 7 dias após a última dose do medicamento. Porém, mesmo que ocorra fora deste prazo, ainda assim a corticoterapia trará benefícios.

Dessa maneira, toda mulher com risco iminente de parto prematuro deverá receber corticoterapia, a não ser que existam contraindicações ao seu uso.

Como prevenir o Trabalho de Parto Prematuro 

Apesar da prevenção do TPP ser um desafio, alguns métodos têm apresentado resultados positivos e falaremos um pouco mais sobre eles.

Medição do colo uterino

Atualmente, uma série de estudos demonstraram uma relação entre o colo uterino curto e o maior risco para parto prematuro.

O exame de medição do comprimento do colo uterino mais eficaz será a ultrasonografia transvaginal, pois ela permite a avaliação do colo do útero com menor interferência das partes fetais, além de não exigir que a mãe tenha que encher a bexiga, o que poderia acarretar erros de medição.

Todavia, a medida do colo uterino passa a apresentar bons resultados para prevenção do TPP a partir do segundo trimestre de gravidez, mais especificamente entre a 22ª e 24ª semana.

No Brasil, é recomendado utilizar o valor de 20 mm como ponto de atenção para gestações com um só feto e 25mm em gestações de gêmeos. Isso quer dizer que, quando identificada medida do colo uterino inferior a estes valores, há maior risco de parto prematuro e algumas ações serão necessárias, por exemplo:

• Repouso relativo;
• Investigação e tratamento de infecções genitourinárias;
• Acompanhamento das contrações uterinas;
• Uso de progesterona.

Uso de progesterona

Estudos recentes apontam que o uso da progesterona parece ser benéfico nas pacientes com alto risco para parto prematuro.

Dessa maneira, gestantes que tenham tido parto prematuro anterior, portadoras de malformações uterinas, ou que apresentem colo uterino curto deverão utilizar a progesterona.

O uso da progesterona ocorre pelo uso de óvulos por via vaginal ou oral e a periodicidade e concentração será indicada conforme cada caso.

No geral, a progesterona poderá ser utilizada da 24ª a 36ª semana de gestação, sendo que o uso será diário numa média de 100 a 200mg/dia. 

Uso de antibióticos

No geral, não existem evidências de que o uso de antibióticos prolongue a gestação em caso de TPP.

A recomendação é que sejam utilizados somente para profilaxia da infecção do feto pelo estreptococo do grupo B em gestantes em trabalho de parto ou que tiveram a bolsa rota anteriormente à 37ª semana.

A bactéria estreptococos do grupo B pode habitar o trato gastrointestinal e a flora vaginal de cerca de 30% das gestantes.

Na maioria dos casos, é uma bactéria inofensiva para a saúde da mulher, mas pode ser prejudicial para recém-nascidos no momento do parto, principalmente no caso dos bebês prematuros.

Desta forma, é comum realizar o exame para verificar a presença ou não destas bactérias entre a 34ª e 37ª semana de gestação ou anteriormente, quando se verifica que a mulher apresenta riscos de ter um parto prematuro.

Caso esta bactéria esteja presente em algum exame de cultura de urina ao longo da gestação ou a mulher tenha tido um filho anterior acometido por sepse neonatal por esta bactéria, a profilaxia também estará indicada.

Assistência ao parto prematuro

Nos casos de partos prematuros, a experiência da equipe médica será essencial para garantir uma boa assistência à mãe e ao bebê. Há a recomendação de que, nestes casos, ao menos dois obstetras acompanhem o parto.

Isso porque, pelo menos na metade dos casos, o parto prematuro estará associado a riscos para a mulher e o feto. Além disso, os procedimentos obstétricos nestas situações tendem a ser mais difíceis de serem realizados.

A integração da equipe será outro fator muito importante. Por exemplo, os médicos anestesistas deverão possuir experiência para selecionarem a melhor anestesia para cada caso e também a enfermagem deve ser preparada para lidar com estas situações.

A existência de uma UTI neonatal adequadamente equipada será essencial para garantir a sobrevida dos recém nascidos prematuros. 

Além disso, a escolha criteriosa da via de parto será também importante para a maior sobrevida dos prematuros.

Bebês muito pequenos ou em posição fetal anômala podem se beneficiar do parto cesariana, mas nessas condições a cirurgia é ainda mais arriscada para a mãe. A decisão pela via de parto deve ser feita em conjunto pelos pais e a equipe.

Riscos para o bebê que nasce antes da hora

Após um parto prematuro diversos serão os riscos aos quais o bebê estará exposto, uma vez que parte importante de seu desenvolvimento ocorreria nos últimos meses dentro da barriga da mãe.

Infelizmente, o parto prematuro é ainda a maior causa de morte neonatal. Para evitar a morbidade e mortalidade, será essencial que o recém-nascido permaneça em uma UTI neonatal, principalmente os menores.

Bebês prematuros acima de 34 semanas ainda têm chances de complicações, mas a depender do peso e das condições de nascimento, alguns podem ficar com as mães.

Ainda assim, mesmo com o suporte oferecido pelas UTIs, o bebê prematuro terá uma série de riscos para o seu desenvolvimento.

Podemos citar como principais comprometimentos ao longo do desenvolvimento de bebês prematuros:

• Infecções;
• Problemas ortopédicos;
• Cardiopatias;
• Problemas respiratórios;
• Paralisia cerebral ou outros problemas neurológicos;
• Problemas Metabólicos;
• Redução ou perda de audição;
• Problemas visuais;
• Problemas digestivos.

Diante desses riscos, será fundamental que os bebês prematuros sejam acompanhados desde o início do nascimento por uma equipe multidisciplinar que deverá contar com pediatra, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, dentre outros profissionais.

Além disso, é recomendado que ocorra intervenção precoce no quadro de saúde destes nenéns de modo a minimizar e tratar os danos gerados pela prematuridade. Dessa maneira, eles terão maiores possibilidades de desenvolvimento e qualidade de vida.

E a licença maternidade após parto prematuro?

No Brasil, a licença maternidade é de 120 dias para casos de partos dentro da normalidade.

Recentemente, foi aprovado no Supremo Tribunal Federal (STF), uma decisão liminar provisória que amplia a licença-maternidade para mães de bebês prematuros que necessitam de internação.

De acordo com a decisão, a licença maternidade passa a contar após a alta da mulher ou do bebê (o que acontecer por último). O objetivo é que a mãe de um bebê prematuro possa ficar em casa com seu bebê durante o mesmo tempo que as demais mães que tiveram um parto no termo.

Outro ponto importante é que o cuidado com bebês prematuros, mesmo após a alta, deverá ser mais intenso e prolongado e a presença da mãe neste período será essencial.

Em resumo…

Neste artigo, vimos toda complexidade associada ao trabalho de parto prematuro. Apesar de existirem uma série de estudos sobre o assunto, as causas do TPP são muito amplas e algumas ainda desconhecidas.

Além disso, apesar da sobrevida dos bebês prematuros ter melhorado nos últimos anos, o parto prematuro é ainda a maior causa de morbidade e mortalidade neonatal trazendo também riscos para a vida da mãe.

O acompanhamento pré-natal é imprescindível para tentar prevenir ou atuar de forma eficaz nos casos de partos prematuros. Por isso, não deixe de fazer o acompanhamento com sua Obstetra, você e seu bebê só tem a ganhar!