O que é amniorrexe prematura? Também conhecida como ruptura prematura da bolsa, esta condição exige atenção e cuidados especiais.

Durante a gravidez, o bebê fica dentro da útero envolto por uma membrana de duas camadas que contém em seu interior o líquido amniótico.

Popularmente, esta membrana é conhecida como “bolsa” e é extremamente importante para o desenvolvimento do neném, pois oferece proteção contra infecções, auxilia no desenvolvimento do pulmão e sistema digestivo e protege o feto de impactos.

A bolsa usualmente rompe quando o bebê está pronto para nascer, mas não é raro que isso aconteça antes de realmente ter chegado a hora do parto. Nestes casos, a depender da idade gestacional em que a amniorrexe acontece, cuidados precisam ser tomados.

O que é a amniorrexe prematura?

Também conhecida como rotura prematura das membranas ovulares ou rompimento da bolsa, é o processo em que há perda de líquido amniótico pela vagina antes de iniciado o trabalho de parto.

Pode ser considerada pré termo, quando ocorre antes de 37 semanas ou no termo quando acontece após esta idade gestacional.

A rotura das membranas é uma das principais causas de partos prematuros e, infelizmente, contribui para o aumento da mortalidade perinatal e mortalidade materna, devido aos riscos que oferece para a mãe e o bebê. A boa notícia é que este é um acontecimento mais raro e acomete 1% a 3% das gestações .

Quais as principais causas da amniorrexe prematura?

Em situações normais, o rompimento da bolsa é um processo natural de amadurecimento e está associado a redução da quantidade de colágeno nesta membrana com o avançar da gravidez.

Além disso, ocorre também uma diminuição das concentrações de fosfatidilinositol na membrana, substância que tem um papel lubrificante importante e sua diminuição favorece a rotura da bolsa.

Estes fenômenos tendem a ocorrer naturalmente em partos saudáveis, mas podem ocorrer antes do tempo em alguns casos mais particulares.
Um dos motivos que podem acelerar este processo e fazer com que a bolsa se rompa antes do bebê estar pronto para nascer são as infecções. Isso porque, as bactérias produzem enzimas que agem nas membranas, levando ao enfraquecimento e consequente ruptura.

Dentre as causas de amniorrexe prematura pré termo podemos citar : infecções urinárias, periodontites, colo curto e incompetência cervical com protrusão de membranas, gemelaridade, aumento do líquido amniótico, corrimentos genitais não tratados.

Como é feito o diagnóstico?

Os sintomas para a ruptura da bolsa geralmente são bem fáceis de identificar – há uma perda súbita de grande quantidade de líquido através da vagina, que atravessa a roupa da mulher e pode fazer poças no chão. Usualmente essa perda é contínua, mas pode vir em salvas.

O líquido amniótico é normalmente transparente e possui grumos em maiores idades gestacionais, semelhante à água de coco quando tirada direto do fruto. Possui odor típico, que lembra discretamente água sanitária. Quando em contato com forros brancos, pode formar um discreto halo sanguinolento na margem externa.

Durante o exame ginecológico, visualizamos o líquido saindo pela vulva ou acumulado no fundo da vagina à colocação do espéculo.

Em alguns casos a perda de líquido vem em menor quantidade ou é intermitente, gerando dúvidas se realmente houve ou não rotura das membranas, dado que a vagina da mulher ao longo da gestação fica normalmente muito úmida.

Nestes casos de dúvida podemos utilizar alguns testes:

• Avaliação do pH vaginal (geralmente o pH da vagina é mais ácido, em torno de 3,8-4,5, enquanto o pH do líquido amniótico é mais alcalino, entre 7,1-7,5): fita de pH, papel de nitrazina, teste do fenol vermelho;
• Pesquisa de substâncias encontradas no líquido amniótico na secreção vaginal : testes rápidos realizados diretamente no consultório com alto poder diagnóstico, pois detectam proteínas que normalmente não são encontradas na vagina (proteína PAMG-1 humana ou IGFBP-1);
• Teste de cristalização (Coloca-se a secreção cervicovaginal em uma lâmina e ao secar – espera-se 10 minutos – formará cristais semelhantes a folhas de samambaia visualizadas no microscópio).

Cristalização do líquido amniótico ao microsópio, um sinal de diagnóstico

O importante é que, caso a paciente observe qualquer perda de líquido, abrupta ou não, procure imediatamente ajuda médica, a fim de definir se o caso se trata de amniorrexe ou não.

Apesar de não ser considerada exame para o diagnóstico de rotura de membranas, pois nem sempre o líquido amniótico se altera imediatamente, a ultrassonografia obstétrica deve ser realizada a fim de avaliar o peso do bebê, confirmar a sua posição e verificar o seu bem estar.

Quais são os fatores de riscos para a amniorrexe prematura?

Existem algumas condições que podem fazer com que as gestantes estejam mais vulneráveis a esse tipo de ocorrência, dentre eles:

• Possuir histórico de rupturas prematuras da bolsa em gravidez anteriores;
• Tabagismo;
• Sangramento genital;
• Vaginose bacteriana;
• Útero distendido (gestações gemelares ou com polidrâmnio);
• Execução de procedimentos invasivos (por exemplo, biópsias, amniocentese, fetoscopia);
• Deficiências nutricionais (vitamina C e cobre);
• Doenças maternas como a deficiência de alfa-1-antitripsina, anemia falciforme, síndrome de Ehlers-Danlos.

O que fazer quando ocorre a rotura prematura da bolsa?

O rompimento da bolsa de forma prematura vai exigir uma série de ações e cuidados diferentes, conforme o tempo de gestação em que ocorre.

1. Caso esta rotura ocorra antes de 20-22 semanas:

Estes são casos muito graves, pois ocorrem em idade gestacional em que os índices de abortamento tardio, infecções e sequelas neonatais é muito alto.

Esta idade gestacional é considerada limite entre abortamento e parto, e devido os grandes riscos, deve-se discutir com o casal a possibilidade de adotar medidas para interromper a gestação.

2. Se o rompimento ocorrer entre 20-22 e 24 semanas:

Ainda, existem riscos muito elevados de infecção materna, morte do feto e lesões neurológicas graves nos fetos sobreviventes. Sendo assim, também será discutido com a família a possibilidade de indução do parto de modo a reduzir os riscos para a mãe.

Nestes casos, a chance de sobrevivência neonatal sem complicações graves é de apenas 17%, além dos riscos de complicações neurológicas.

A depender de onde você esteja, das condições de UTI neonatal, pode-se adotar a conduta expectante, na tentativa de prolongar a gestação o máximo possível, desde que o risco materno esteja sob controle.

3. Caso a rotura ocorra entre 24 a 33 semanas 6 dias:

A mortalidade perinatal ainda é alta, mas cada dia ganho dentro do útero melhora a sobrevida do feto em cerca de   3% .

Para a maioria dos centros 24 semanas já é uma idade gestacional em que mais de 50% dos bebês sobrevive, o que chamamos de viabilidade fetal. Neste caso a opção por manter a gravidez deve ser tomada, tomando todos os cuidados para prevenir infecção materna.

A mãe recebe injeções de corticoide para estimular o amadurecimento pulmonar fetal, deve ser realizado rastreio de possíveis focos infecciosos, e também utilizamos antibióticos profiláticos, com o objetivo de aumentar o tempo entre a amniorrexe e o desencadeamento do trabalho de parto, bem como prevenir infecção neonatal por estreptococos do grupo B.

De modo geral a mãe é mantida hospitalizada, sob vigilância constante de possíveis complicações. É estimulado aumento da ingestão de líquidos e repouso relativo com abstinência sexual.

Caso o parto precise ser realizado antes de 32 semanas indicamos o uso de sulfato de magnésio, para proteção neurológica do bebê.

Serão critérios de realizar o parto: suspeita de infecção intrauterina, início espontâneo do trabalho de parto, sinais de sofrimento fetal ou prolapso do cordão. Vamos falar mais destas possíveis intercorrências a seguir.

4. Se o rompimento acontecer após 34 semanas:

Nestes casos, mesmo ainda prematuro, o risco do nascimento é menor do que o risco da tentativa de conduta expectante.

Caso o  trabalho de parto não aconteça espontaneamente em algumas horas, o mesmo será induzido, uma vez que neste momento as complicações da prematuridade para o bebê são poucas e os benefícios em prolongar a gestação são mínimos, com risco de infecções.

Se não soubermos o resultado da pesquisa de estreptococo do grupo B ou se o mesmo for positivo, iniciamos antibióticos para tentar evitar que esta bactéria passe para o bebê.

O risco materno é menor com o parto normal do que com a cesariana (principalmente de infecção), mas caso a gestante não deseje parto normal, pode ser realizado o parto cirúrgico.

5. Em gestações maiores que 37 semanas:

Nestes casos o bebê já está pronto para nascer e caso o trabalho de parto não inicie sozinho em algumas horas, a indução imediata do parto diminui a incidência de infecções maternas, além de reduzir a incidência de infecções neonatais com uso de antibióticos pelo recém-nascido.

Devemos ter o mesmo cuidado com a profilaxia de transmissão do estreptococo do grupo B.

Não precisa ficar desesperada e sair correndo, mas uma vez que ocorra a rotura das membranas é recomendado procurar assistência obstétrica . 

Quais são os riscos para o bebê?

Como já citamos, a bolsa e o líquido amniótico são muito importantes para o bebê, oferecendo proteção contra infecções, auxiliando no desenvolvimento de órgãos vitais e o protegendo de impactos.

Quando a bolsa se rompe, a cavidade amniótica fica mais vazia e em contato com microrganismos (geralmente bactérias que colonizam o trato genital inferior) possibilitando, desta forma, a contaminação do feto.

O que pode ocorrer nestes casos é o nascimento prematuro e todas as complicações decorrentes disso (quanto menor a idade gestacional maior a chance de complicações) ou mesmo a mortalidade perinatal.

Quando o bebê nasce prematuro, diversos são os cuidados necessários, visto que grande parte de seu desenvolvimento ocorre nos últimos 3 meses de vida.

Sendo assim, o recém-nascido deverá permanecer em uma UTI neonatal e poderá ter algumas sequelas ao longo da vida, como :

• Paralisia cerebral;
• Problemas respiratórios;
• Problemas visuais;
• Perda de audição;
• Problemas digestivos.

O que levamos sempre em consideração é: e hoje, o risco de permanecer dentro do útero com a bolsa rota é maior ou menor do que o risco de nascer prematuro?

Quais são as possíveis evoluções da amniorrexe prematura?

O rompimento prematuro da bolsa pode evoluir de várias formas. Entre elas, podemos citar:

Trabalho de parto

Pode ocorrer que, após a rotura prematura da membrana, a paciente entre em trabalho de parto espontâneo. Um estudo diz que, nestes casos, 40% das pacientes entrarão em trabalho de parto nas primeiras 48 horas e 63% em até uma semana. 

Neste caso, infelizmente, a gravidez será interrompida, pois uma vez que a membrana está rota, não está indicado o uso de medicações para inibir o trabalho de parto.

Prolapso de cordão umbilical 

Quando ocorre o rompimento da bolsa, uma das evoluções que poderá ocorrer é do cordão umbilical se deslocar através do colo uterino até o canal vaginal, ficando a frente da cabeça e demais partes do corpo do bebê.

Isso pode ser perigoso, na medida em que o cordão umbilical pode ficar comprimido dificultando o fornecimento de sangue e oxigênio e acarretando na diminuição do ritmo cardíaco do feto. Além disso, facilita o contato de bactérias com a cavidade amniótica, aumentando o risco de infecções.

Neste caso, a mudança de posição materna pode aliviar a pressão sobre o cordão, mas se o ritmo cardíaco anormal do feto persistir, será necessária a cesariana imediata com objetivo de salvar a vida do bebê.

Se a idade gestacional for muito precoce (antes das 24 semanas), deve-se discutir com o casal as opções disponíveis.

Sofrimento fetal crônico 

O sofrimento fetal crônico consiste na redução contínua de fornecimento do oxigênio e nutrientes necessários ao desenvolvimento adequado do feto.

Nem sempre vai ocorrer em casos de amniorrexe prematura isolada, mas é uma evolução possível. 

Como consequências para o recém-nascido podemos citar as lesões cerebrais, que podem ou não deixar sequelas como convulsões e atraso no desenvolvimento.

Além disso, esta condição pode também levar a desnutrição, dificuldade na manutenção da temperatura, falta de controle da glicose no sangue e problemas respiratórios.

Corioamnionite

Como já citamos, após o rompimento da bolsa o feto fica exposto a uma via de contaminação, pois as bactérias da vagina podem atingir o saco amniótico. A corioamnionite consiste na infecção bacteriana das membranas e do líquido amniótico e pode afetar também a placenta, cordão umbilical e útero.

O diagnóstico da corioamnionite demanda uma investigação detalhada e seus sintomas podem ser: corrimento vaginal com odor forte e desagradável, dor no útero, febre e alteração dos batimentos cardíacos da mãe e do bebê.

O tratamento envolve o uso de antibióticos e o parto induzido para prevenir complicações maternas e garantir o bem-estar fetal.

É uma situação que põe em risco a vida da mãe e do bebê e deve ser prontamente tratada.

Malformações fetais

Rompimento muito precoce das membranas que evolui com oligoâmnio ou anidrâmnio leva a alterações no desenvolvimento dos pulmões do bebê, que pode ter sérios problemas para respirar após o nascimento, mesmo que a gravidez consiga evoluir até maiores idades gestacionais.

Também por conta do escasso líquido dentro da bolsa podemos ter as seguintes alterações:

• Olhos amplamente separados, com pregas epicânticas, ponte nasal ampla, implantação baixa das orelhas e queixo retraído;
• Pé torto congênito.

Este conjunto de alterações é chamado de sequência de Potter, e também pode estar presente em outras situações que causam redução da quantidade de líquido amniótico.

Cuidados após o parto quando a bolsa rompeu muito tempo antes

Após um parto prematuro causado pelo rompimento precoce da bolsa diversos serão os cuidados a serem tomados com a mãe e o bebê.

Para as mães, a saúde mental deve ser priorizada. O desgaste físico e mental é eminente, pois passaram meses lutando pela vida de seus bebês. Além disso, o elo com o filho é dificultado, visto que o recém-nascido é diretamente encaminhado para a UTI neonatal.  

Se possível, deve ser iniciado suporte psicológico ainda no hospital antes da alta.

Outro fator de atenção é a possibilidade de um quadro de depressão pós-parto, pois muitas vezes o quadro de saúde do bebê não evoluiu como deveria ou mesmo que evolua bem, a necessidade de separação, o cansaço, o tempo prolongado de internação podem ser fatores que contribuam para o surgimento.

O risco de infecção é maior quanto maior o tempo decorrido desde a rotura das membranas, então devemos ficar atentos aos achados intraparto, sinais vitais e, eventualmente, colher exames laboratoriais de rastreamento.

Nestes casos, o tratamento e suporte a estas famílias não vem somente dos obstetras, mas de uma equipe que conta com diversos profissionais, como psicólogos e terapeutas ocupacionais, e claro, o suporte da equipe de neonatologia que cuida do bebê.

Por conta da prematuridade extrema, ou surgimento de intercorrências, muitas mães acabam tendo redução ou interrupção na produção de leite materno. Para aquelas que desejam amamentar, é importante iniciar o processo de estímulo e ordenha tão logo quanto seja possível, para que elas possam amamentar os seus bebês quando eles estiverem aptos a ser alimentados por via oral.

Um outro ponto a ser levado em consideração é que estas mulheres, por já terem sofrido com a amniorrexe prematura, passam a ter maiores riscos de desenvolverem quadro similar numa nova gestação.

Para os bebês, após todos os cuidados na UTI é chegada a hora de ir para casa. Neste momento, são necessários alguns cuidados especiais :

• Descanso – o recém nascido permaneceu em um local barulhento e iluminado por muito tempo. Agora é preciso descansar e o silêncio será essencial;
• O recém nascido terá dificuldades em manter a temperatura corporal, então agasalhar bem a criança será importante;
• É fundamental verificar se as vacinas do bebê estão em dia, considerando o tempo que passou na UTI;
• Provavelmente o bebê deverá ir algumas vezes no pediatra para fazer o controle do peso.

Em resumo…

Nossa, quanta informação sobre este assunto, não é mesmo?

No geral, podemos dizer que a amniorrexe prematura é uma condição que vai exigir muitos cuidados especiais de acordo com o tempo da gestação no qual ocorrem. 

O que é essencial é que as pacientes entendam que, em caso de qualquer situação atípica durante a gravidez, devem procurar sua Obstetra de confiança e que se ocorrer qualquer complicação, poderão contar com profissionais preparados para guiar seu caso da melhor maneira possível.

Literatura Adicional

https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2019-11/hospital-alerta-para-cuidados-com-maes-de-prematuros

https://revistacrescer.globo.com/Bebes/Prematuros/noticia/2016/04/prematuros-16-respostas-sobre-os-cuidados-necessarios-com-o-bebe.html