A gravidez é um período de mudanças e frente ao desconhecido usualmente temos medo, ficamos nervosos e podemos ter sintomas de ansiedade.

O parto é um dos grandes motivos de dúvida e aflição para muitas mulheres: enfrento a dor do trabalho de parto ou as possíveis complicações de uma cirurgia?

Falamos bastante coisa sobre o parto normal (vaginal) no post anterior. Clique aqui para acessá-lo.

Demos também uma visão geral sobre os dois tipos de parto, bem como as vantagens e desvantagens de cada um neste outro texto, clique aqui para ver nosso “resumo” sobre o que levar em consideração para Decidir sobre a Via de parto.

Agora vamos conversar sobre a parto cirúrgico: a cesariana .

O que é cesária?

A cesárea é uma cirurgia realizada na região inferior do abdome com o objetivo de trazer um bebê ao mundo.

Outros tipos de cirurgia podem ser realizados na mesma região, como as abordagens laparotômicas para tratamento de miomas uterinos, gravidez ectópica, cistos anexiais, etc, mas elas não são cesarianas.

A primeira cesárea foi realizada ao redor do ano de 1500 e entrou na prática obstétrica no século 18. Naquela época, somente era realizada com intuito de salvar a vida do bebê quando a mãe estava em vias de morrer, pois era muito alta a chance de complicações graves associadas ao procedimento.

Veja só: 1500!

O Brasil estava sendo descoberto, não existia anestesia (o primeiro relato de anestesia para cirurgia data da década de 1840) e nem antibióticos (o primeiro antibiótico foi descoberto em 1928 e só foi utilizados em humanos durante a segunda guerra mundial em 1939!!!).

Robert William Felkin – From https://www.nlm.nih.gov/exhibition/cesarean/cesarean_3.html.

O desenvolvimento e melhoramento técnico do procedimento ao longo do tempo, bem como das técnicas anestésicas necessárias para a sua realização permitiram que hoje em dia seja uma cirurgia extremamente segura e com mínima chance de complicações.

Tanto que, atualmente no Brasil, é o principal meio pelo qual os bebês vêm ao mundo, com uma incidência média de 55%.

Cesária – Preciso mesmo de um parto cirúrgico?

Em alguns casos o parto cirúrgico é a única opção, pois são situações onde não é possível que o bebê nasça pela vagina:

• Bebê em posição córmica ou transversa (o feto está deitado ou atravessado, em relação ao tronco materno);
• Presença de algum componente na região inferior do canal de parto, de modo que impossibilite a passagem do bebê, tais como:
  • Mioma uterino volumoso na região inferior do útero;
  • Placenta prévia;
  • Tumor no colo do útero, vagina ou vulva;
  • Bebê muito grande para a pelve materna (somente pode ser feito este diagnóstico com a tentativa de parto vaginal e ausência de progressão do trabalho de parto);
• Cesariana perimortem, quando a gravidez tem idade na qual o feto consegue sobreviver fora da barriga e a mãe está em parada cardiorrespiratória.

Em outros casos, os riscos para a mãe ou bebê associados ao parto vaginal são maiores do que o habitual e a cesárea é realizada para minimizar estes riscos. Podemos citar:

• Feto sentado (pélvico);
• Gestação múltipla , especialmente quando um ou os dois fetos não estão em posição cefálica ou quando compartilham a mesma placenta;
• Sofrimento fetal agudo ou crônico : são situações em que o bem estar fetal está comprometido de alguma forma – alterações na cardiotocografia,
• Ligoâmnio , restrição do crescimento fetal, alterações na dopplerfluxometria ao ultrassom;
• parto prematuro extremo: quando o bebê precisa nascer antes de 28 semanas de idade gestacional;
• Descompensação de doença materna : qualquer doença da mãe que coloque a sua vida em risco;
• Cicatrizes de cirurgias uterinas prévias (miomectomias ou múltiplas cesáreas anteriores) : a presença de cicatrizes repetidas na região segmentar do útero ou em localizações fora do segmento uterino é fator de risco para que o útero se rompa durante o trabalho de parto, causando hemorragia e risco de óbito fetal e materno. Quanto maior o número de cirurgias prévias, maior o risco;
• Vasa prévia ou placenta anômala : placenta suscenturiada ou presença de vasos sanguíneos entre a placenta e o bebê não protegidos pelo cordão umbilical, com risco de ruptura dos vasos quando rompe a bolsa ou durante o trabalho de parto, levando à hemorragia fetal e risco de óbito do bebê;
• Descolamento prematuro de placenta : a placenta se descola do útero antes do bebê nascer, causando hemorragia e parada do suprimento de sangue ao bebê. É uma situação dramática com grande risco de vida para a mãe e o feto;
• Doenças maternas graves : algum problema de saúde da mãe que possa ser piorado pelo trabalho de parto.

Em todas as situações descritas a cesariana é realizada com indicação médica, sendo uma opção para manter a boa saúde do binômio materno-fetal.

Atualmente é possível que a mulher sem nenhuma desses fatores escolha ter o seu filho por cesariana, na maioria das vezes pela comodidade de poder escolher quando o parto será realizado, ou por ter dúvidas em relação ao trabalho de parto ou parto normal ou ainda por orientação da equipe que a acompanha.

Por isso é tão importante saber o máximo possível sobre as vias de partos: esclarecida, sem dúvidas, e tendo uma equipe de confiança, você será capaz de ter a autonomia de tomar suas próprias decisões.

Cesária – Preparação antes do parto

A preparação para esse tipo de parto acontece durante todo o pré-natal, é importante ter confiança na Obstetra escolhida e se sentir à vontade para tirar todas as dúvidas. Pergunte!

Conheça as vantagens e as desvantagens da cesárea, saiba os possíveis riscos associados ao procedimento: Clique aqui !

Alguns exames realizados durante o pré natal podem ser solicitados, tais como hemograma e coagulograma, além dos exames habituais.

Para gestantes com doenças crônicas outros exames como eletrocardiograma, ecocardiograma, função renal, função hepática, etc, podem ser solicitados, a depender da comorbidade.

Estes exames servem para minimizar os riscos de complicações associadas à cirurgia, tais como infartos, instabilidade clínica, hemorragias. Sabendo previamente as possíveis alterações, medidas adicionais de precaução são realizadas.

É preciso estar em jejum antes da cesárea, para reduzir a chance de vômitos e broncoaspiração principalmente. É recomendado cerca de 8 horas de jejum para alimentos sólidos e 2 horas para líquidos claros.

Devido o risco de queimaduras associadas ao uso do bisturi elétrico também é recomendada a retirada de todos os objetos metálicos: brincos, colares, alianças, piercings e pulseiras.

Ainda não se sabe ao certo sobre o risco de queimaduras associadas ao uso de fibras sintéticas, então é prudente não ter apliques de cabelo ou cílios sintéticos à época do parto. Embora não haja comprovação de causa e efeito, há alguns relatos de queimaduras no couro cabeludo em usuárias desses adereços.

É importante que os cabelos estejam secos ao ir para sala de parto pelo mesmo motivo.

Banho com água e sabonete ou higiene com clorexidine pode ser recomendada para reduzir o risco de infecção da cicatriz cirúrgica, além das preparações habitualmente realizadas pela equipe médica imediatamente antes da incisão.

Não há necessidade de depilação em casa um dia antes. Se houver pelos na região onde será feita a incisão, será realizada tricotomia no próprio hospital antes do procedimento. Essa orientação também é realizada para reduzir o risco de infecção.

Mulheres que usam anticoagulantes tem que seguir à risca as orientações de intervalo livre de dose, que varia conforme o tipo de medicação, para reduzir o risco de sangramento aumentado durante o parto.

Aquelas que tem risco aumentado para trombose devem usar meias elásticas com ou sem meias de compressão pneumática intermitente associada durante o parto e internação hospitalar, além de estar preparadas para realização de fisioterapia motora e retornar brevemente a andar após o parto.

Cesária passo–a–passo: Como é feita a anestesia?

O primeiro passo para a realização da cesárea é a anestesia. O anestesiologista é o médico responsável pela anestesia e cuidado com a parte clínica da paciente enquanto a Obstetra realiza do parto.

Geralmente é indicada a raquianestesia ou raqui : anestésicos são injetados no canal medular através de uma agulha longa e fina, dentro do liquor. É um procedimento relativamente rápido, pouco doloroso, e cuja ação leva a um bloqueio da sensibilidade, capacidade de movimento e propriocepção da região abdominal e inferior do corpo.

A mãe fica completamente acordada, porém não sente nada abaixo do tórax. Pode sentir às vezes movimentos ou “puxões”, mas não sente nenhuma dor.
Dependendo da dose anestésica esse bloqueio pode durar uma ou algumas horas, com tempo médio de 2 a 3 horas.

Um dos efeitos comuns é a queda da pressão arterial logo após a sua realização, o que pode levar a quadros de náuseas e vômitos. Por isso o jejum é importante! O anestesista vai manejar essas alterações e tentar minimizar esses sintomas.

Outro efeito comum é a coceira

Este sintoma é associado à morfina, um potente analgésico utilizado na raqui. É um efeito adverso muito frequente e não é considerado uma reação alérgica. Costuma ser transitório: uma vez que o efeito analgésico da morfina acabe, a coceira vai acabar também.

Outro tipo de técnica anestésica é a peridural. Os anestésicos são injetados no espaço peridural, um espaço próximo à medula, mas fora do liquor. Também pode ser utilizada, com efeito semelhante à raqui, mas seu uso em cesáreas não é muito frequente.

O duplo bloqueio anestésico é quando são realizadas as duas técnicas descritas : raqui + peridural. Quando a paciente está em trabalho de parto esta é a técnica anestésica recomendada. Nestes casos foi deixado um cateter dentro do espaço peridural, através do qual o anestesiologista administra mais anestésicos conforme a demanda da paciente durante o tempo que durar o trabalho de parto ou para complementar a dose anestésica necessária para a realização da cesárea, caso seja indicada.

Técnica anestésica possível para o parto cesárea é a anestesia geral

Anestésicos são administrados por via inalatória ou venosa, e a mãe fica inconsciente durante o parto e respira através de um tubo conectado a um respirador, sendo esta a sua principal desvantagem.

A anestesia geral no parto é indicada em situações de risco materno

Algumas cardiopatias graves que podem se complicar com a realização da raqui ou peri, alterações graves de coagulação, infeção na região onde seria aplicada a raqui. Raramente a anestesia geral é indicada por recusa da paciente em fazer a raqui ou por impossibilidade de realização da raqui.

Outras desvantagens da anestesia geral em gestantes

Os anestésicos atravessam a placenta e podem anestesiar o bebê, que irá requerer assistência para respirar e medicamentos para neutralizar os efeitos da anestesia; dificuldades técnicas associadas à intubação orotraqueal e ventilação pulmonar na gestante. Por isso só é utilizada esta técnica quando é realmente necessária.

Cesária passo-a-passo: Cuidados iniciais e gerais

Antes de realizada a anestesia a paciente é devidamente monitorizada, tem os seus sinais vitais aferidos.

Devido o potencial de sangramento e necessidade de administração de medicamentos é necessário punção de veias – a depender do caso e dos protocolos de segurança do paciente de cada hospital podem ser requeridos um ou dois acessos. Isso pode ser feito na admissão da paciente no pré parto ou logo antes da anestesia.

Após realizada a técnica anestésica a paciente é deitada de barriga para cima. Caso haja necessidade, é neste momento que será realizada a tricotomia – remoção dos pelo da região onde será realizada a incisão.

Você também irá receber antibióticos em dose profilática, para prevenção de infecção da cicatriz da cesárea.

São realizados os procedimentos de assepsia e antissepsia da região cirúrgica e genital externa.

Geralmente é inserido uma sonda dentro da bexiga para coletar urina. Esta sonda permanece até cerca de 6-8 horas após o parto, quando é retirada já no quarto.

Após a sondagem a paciente é coberta com os campos cirúrgicos, tecidos laváveis ou impermeáveis descartáveis estéreis.

Após a cesárea a paciente é encaminhada ao setor de recuperação anestésica, usualmente junto com o bebê durante todo o tempo, e lá permanece até recuperar a movimentação das pernas e estiver estável clinicamente.

Cesária passo-a-passo: Como é feito o procedimento?

Agora vamos falar da cesárea propriamente dita : É realizada um corte (incisão) na pele de cerca de 10 a 12 cm de largura, bem perto da chamada ‘’linha do biquíni’’ , aproximadamente onde de iniciam os pelos pubianos!

A partir daí, são incisadas as seguintes camadas: tecido celular subcutâneo (a gordurinha que fica sob a pele) que é formada por duas camadas: fáscias de Camper e Scarpa e depois a aponeurose dos músculos retos abdominais.

Sob a aponeurose temos os músculos retos abdominais, que são afastados longitudinalmente, não cortados. Depois abrimos os peritônios (uma membrana serosa que recobre as estruturas) parietal e uterino.

Blausen.com staff (2014). “Medical gallery of Blausen Medical 2014”. WikiJournal of Medicine 1 (2).

Com a abertura do peritônio uterino, abaixamos a bexiga, que está bem próxima do segmento – a região do útero onde fazemos a incisão para retirar o bebê. Durante este processo você pode ouvir “bips” e sentir cheiro de fumaça – são os barulhos dos monitores e resultantes do uso do bisturi elétrico. Isso é normal.

Quando o útero é incisado podemos já romper as membranas que protegem o bebê ou tentar deixar as membranas intactas.

Quando a bolsa rompe há um barulho de sucção, quando o líquido é aspirado para facilitar a saída do bebê.

A Obstetra então usa a mão ou um instrumento chamado alavanca para trazer a cabeça do bebê para a incisão do útero e assim trazê-lo ao mundo.

Se o bebê estiver bem aguardamos um a dois minutos para realizar o clampeamento do cordão. Este momento pode ser realizado pelo pai ou acompanhante da gestante que estiver presente na sala.

Com as crescentes técnicas de humanização do parto, hoje temos campos cirúrgicos cuja parte superior é transparente, através do qual a mãe pode ver o nascimento do bebê; outros campos podem ser removidos parcialmente e podemos fazer o contato pele a pele logo após o nascimento, antes de clampear o cordão.

Uma cesariana pode sim ser humanizada e ter participação da mãe no processo!

O bebê será recebido e examinado pela Neonatologista, pediatra que está presente durante o nascimento.

Enquanto isso há a retirada da placenta, e as camadas vão sendo suturadas (fechadas) na ordem inversa em que foram abertas, retomando a anatomia original.
É observada a cavidade pélvica e verificação do aspecto dos ovários e limpeza da cavidade. Reduzindo a dor pós operatória. Neste momento a mãe pode sentir movimentos de mexer ou puxar.

Diferentes fios são utilizados para fechar as diferentes camadas, todos eles geralmente absorvíveis, no tempo necessário para que o corpo complete a cicatrização.

A cicatriz mais externa é a da pele, e pode haver ou não pontos para retirar. Geralmente usamos fio absorvível intradérmico, logo não há necessidade de retirar os pontos.

Será deixado um curativo a ser removido em aproximadamente 24 horas. Tudo isso acontece em média em 30 a 45 minutos, caso não haja intercorrências.

Cesária – Cuidados pós operatórios

A cesariana necessita de mais cuidados quando o assunto é o pós-operatório, comparativamente ao parto normal.

Por ser um procedimento considerado invasivo e potencialmente contaminado (pois o útero se conecta com a vagina através do seu colo, e a vagina é naturalmente contaminada por bactérias) é necessário cuidar bem da cicatriz deixando os pontos limpos e secos, mesmo que não haja pontos visíveis.

Nos primeiros 14 dias pós parto não há necessidade de aplicar nenhum tipo de pomada ou creme na cicatriz.

O sangramento vaginal pós cesárea, loquiação pós parto, costuma ser menor que do parto vaginal, mas também acontece. Pode-se usar absorventes externos ou calcinhas absorventes, mas não tampões ou coletores de uso vaginal.

Como consequência da anestesia, parto propriamente dito e uso de medicações analgésicas o intestino pode ficar um pouco preguiçoso, por isso logo que liberado (em torno de 4 a 6 horas após o parto) é importante beber água e ingerir alimentos ricos em fibra.

Após a passagem do efeito da anestesia é normal sentir dor, principalmente perto da incisão: foram 7 camadas abertas e fechadas, e que vão se recuperar e cicatrizar lentamente, cada uma no seu tempo.

Você receberá outros tipos de medicamentos para controlar a dor, ajudar a eliminar gases e vitaminas. No primeiro dia as medicações serão dadas pela veia, mas a partir do segundo serão medicações de uso oral.

O primeiro levante da cama deve ser supervisionado pela equipe de enfermagem do hospital, que vai também te ajudar com o primeiro banho. Água do chuveiro muito quente pode levar a hipotensão, tontura e queda. Cuidado!

A alta hospitalar se dá entre dois e três dias após o parto, desde que mamãe e bebê estejam bem.

Em casa deve-se evitar ficar subindo e descendo escadas, carregar ou mover objetos pesados (ou mesmo o filho mais velho ainda pequeno) e dirigir por pelo menos três semanas.

Atividade sexual e atividade física requerem reavaliação e liberação médica antes de ser retomadas.

Conversaremos mais sobre o puerpério em outro post!

Tive cesárea antes, posso ter parto normal? Parto vaginal após cesárea (PNPC ou VBAC)

Após uma cesárea não há contraindicação ao parto vaginal, desde que haja um intervalo entre os partos mínimo de 12 a 18 meses. Especialmente se o trabalho de parto for espontâneo o risco de complicações é mínimo.

Caso seja necessário induzir o parto, pode-se usar o método mecânico ou a ocitocina sintética. Quando a gestante já teve duas cesáreas antes, o risco de complicações, especialmente de rotura uterina, é maior (praticamente dobra em relação a quando só foi realizada uma cesárea antes). Como esta é uma situação rara, o risco absoluto de acontecer ainda é muito baixo, mas não é desprezível.

Deve-se avaliar muito bem a situação com a equipe assistencial, optar pelo parto em ambiente hospitalar com retaguarda de banco de sangue, UTI, e rápidos protocolos de emergência caso a rotura aconteça, para resguardar a vida da mãe e do bebê.

Quando há mais de duas cesáreas prévias ou presença de cicatriz não segmentar (mesmo que uma só) ou realização de miomectomias (especialmente múltiplos miomas) não está indicada a tentativa de parto normal, pois os riscos são muito altos. Nos casos em que a gestante chega ao hospital dando a luz e não há tempo hábil para realização do procedimento, será realizado o melhor que puder ser feito para a situação.

Cesárea – quais são as complicações de longo prazo?

Por ser uma cirurgia, a cesárea favorece a formação de aderências pélvicas (quando as estruturas se unem de modo inadequado ou estruturas que não eram previamente unidas assim se tornam).

Quanto maior o número de cirurgias, maior a chance de formação de aderências, aumentando o risco de lesão de órgãos em cirurgias posteriores e dor pélvica crônica.

Quando fazemos uma cesárea ficamos com uma cicatriz no útero. A presença dessa cicatriz pode levar à placentação inadequada em gestações posteriores.

Ou seja

Cesárea é fator de risco para o surgimento de placenta baixa ou placenta prévia (quando a placenta gruda no lugar errado, com risco de sangramentos e hemorragias nas próximas gestações). Quanto maior o número de cesáreas, maior o risco .

A placenta prévia pode acabar “invadindo” o útero de forma errada, o chamado acretismo placentário. Também levando a risco de sangramento, invasão e lesão da bexiga ou outras estruturas da pelve, colocando em risco a vida da mãe.

Outra complicação possível mencionamos acima: a rotura uterina durante o trabalho de parto. A cicatriz da cesárea não se comporta igual ao músculo do resto do útero, de modo que sob a tensão as contrações do trabalho de parto pode se romper antes de o bebê nascer.

Em resumo…

Ufa, quanta coisa temos a saber sobre a cesárea!

Para ser bem sintética, a cesárea é um procedimento muito seguro, que pode salvar a vida da mãe e do bebê mas ao longo prazo também pode trazer desassossegos.

É muito importante avaliar suas opções na hora de decidir sobre a via de parto, especialmente se o seu planejamento reprodutivo inclui ter três ou mais bebês.

Ficou com alguma dúvida? Converse com a sua Obstetra !