Os miomas costumam causar uma série de dúvidas nas mulheres. Quando temos a ocorrência de miomas na gravidez, as dúvidas e preocupações tendem a ser ainda maiores. 

O mioma (ou leiomioma) é o tumor uterino sólido e benigno mais frequente nas mulheres em idade reprodutiva.

Em linhas gerais, os miomas tendem a aparecer na fase reprodutiva da mulher e regredir na menopausa.

Principalmente por acometer as mulheres em um período no qual elas podem desejar engravidar, receber um diagnóstico de mioma pode gerar preocupações.

Entretanto, nem sempre os miomas causarão sintomas ou problemas para engravidar ou durante a gestação.

Muitos fatores deverão ser levados em consideração, por exemplo o tamanho do mioma e sua posição.

Assim, ao longo deste artigo vamos esclarecer todas estas questões.

Quais são os tipos de miomas?

Inicialmente, é importante entendermos quais são os tipos de miomas existentes. Eles irão variar conforme sua localização no útero, bem como tamanho e posicionamento, podendo causar ou não diferentes impactos na fertilidade e ao longo da gestação. 

Miomas submucosos

Estes miomas localizam-se bem próximos ao revestimento interno do útero , podendo alterar o formato da cavidade uterina.

Dependendo do seu tamanho, podem afetar a vascularização  do endométrio.

Graças a sua localização, esse é o tipo de mioma que poderá causar mais sintomas negativos no que se refere à gravidez.

Isso porque, ele altera a anatomia do endométrio e, consequentemente, pode comprometer a implantação do embrião. 

Os principais sintomas associados a este tipo de mioma são as alterações de sangramento menstrual, fora do período da gestação. Além disso, poderão ocorrer também a infertilidade ou o abortamento de repetição.

Miomas intramurais

Este tende a ser o tipo mais comum de mioma. Ele fica alojado na parede uterina e, apesar de na maioria dos casos ser assintomático, pode ocorrer alteração no fluxo menstrual ou cólicas.

Eles podem crescer em direção à cavidade endometrial, se comportando parcialmente como um mioma submucoso, ou rumo à serosa (membrana que recobre a superfície do útero), se comportando como um mioma subseroso.

O mioma intramural pode se tornar um mioma transmural quando ocupa toda a espessura da parede do útero.

De modo geral, miomas intramurais pequenos não interferem com a chance de engravidar ou levam a complicações na gestação. No entanto, caso haja muitos miomas, miomas grandes ou miomas próximos à região inferior do útero (região ístmica), aí sim pode haver problemas.

Miomas subserosos

Estes miomas estão localizados na porção mais externa da parede uterina e não costumam apresentar sintomas.

Quando são muito grandes, poderão pressionar os órgãos adjacentes, dando sintomas urinários ou de compressão intestinal, na maior parte das vezes. Nestes casos também podem ser palpáveis no exame abdominal, pois abaulam a região inferior do abdome.

Quem tem miomas pode engravidar? 

Na maioria dos casos, os miomas não causarão dificuldades para engravidar e não provocarão complicações à gestação, uma vez que a maior parte deles é pequeno, assintomático e não muda ao longo da gravidez.

Porém, conforme o tipo, quantidade, localização e tamanho dos miomas, esta probabilidade irá variar.

Os miomas submucosos, quando distorcem a cavidade uterina, são aqueles que mais interferem na fertilidade. Além disso, caso a fecundação ocorra, haverá a possibilidade de aborto espontâneo ou parto prematuro.

A chance de problemas é maior quanto mais miomas houver e quanto maiores forem os miomas.

Uma outra situação possível será a ocorrência de diversos miomas intramurais, de grande tamanho,  que acabam se comportando como se fossem submucosos, podendo levar aos mesmos problemas.

No geral, quando os miomas afetam a fertilidade isso ocorre pelos seguintes fatores:

• Mudanças no padrão de contratilidade do músculo do útero, que dificultam a implantação do embrião;
• Alteração do suprimento sanguíneo da cavidade uterina, o que também pode afetar a implantação do embrião.

Que tipo de miomas atrapalham mais?

• Múltiplos miomas;
• Submucosos;
• Tamanho a partir de 4-5 cm;
• Localizados na região inferior do útero.

O tratamento dos miomas antes da gravidez é necessário?

A necessidade de tratamento dos miomas irá depender do tipo, quantidade e sintomas que eles causam.

No geral, miomas assintomáticos que não possuam características que demonstrem que poderão trazer malefícios para a fertilidade e gestação da mulher não precisarão de tratamento e serão acompanhados periodicamente.

Todavia, caso haja dificuldade para engravidar, sem nenhuma outra causa aparente que não os miomas, devemos considerar o tratamento.

O tratamento dos miomas será individualizado e baseado na avaliação clínica da paciente, no tipo, localização e quantidade de miomas.

Em linhas gerais, os miomas poderão ser tratados com medicamentos ou cirurgias para retirada dos tumores.

A maior parte dos tratamentos clínicos é feita com terapia hormonal, o acaba sendo incompatível com o desejo reprodutivo naquele momento.

O tratamento padrão ouro para os miomas em mulheres que querem gestar, é a miomectomia – cirurgia na qual removemos as lesões, sem remover o útero.

A cirurgia poderá ser realizada por via aberta (laparotomia), por vídeo (laparoscopia) ou pelo canal vaginal (histeroscopia).

Outros tratamentos, como embolização uterina ou ultrassom focado de alta intensidade podem também causar alterações endometriais e dificultar uma possível gestação, logo não devem ser realizados com a finalidade de promover a gravidez.

É importante ficar claro que o tratamento ou não dos miomas antes da gravidez dependerá de diversos fatores. Cada caso apresentará suas particularidades e caberá ao ginecologista avaliar adequadamente cada situação.

Quais podem ser os efeitos dos miomas sobre a gravidez?

Caso a paciente engravide sem saber que tinha miomas e venha a descobrir durante a gestação, uma série de dúvidas poderão aparecer. Os miomas causam malformações? Causam abortamento? Que tipo de complicações podem surgir?

O primeiro ponto que podemos citar é que a maioria dos miomas (50-60% deles) vai permanecer inalterado apesar da influência dos hormônios da gravidez. 

O segundo ponto é que a literatura médica traz alguns dados conflitantes sobre a real influência da gravidez sobre os miomas e vice versa, pois os estudos são muito heterogêneos e muitas vezes não fazem distinção em relação às características das lesões estudadas e os possíveis desfechos adversos gestacionais.

Assim sendo, temos que ser cautelosos sobre tais conclusões, e não generalizar os achados para todos os casos.

A maior parte das vezes não haverá necessidade de tratar os miomas ao longo da gravidez, pois não haverá nenhum sintoma em decorrência deles.

Os sintomas, quando acontecem, estão principalmente relacionados a múltiplos miomas ou miomas grandes. 

Os principais riscos que os miomas podem causar na gestação são:

• Dor e cólicas: a dor é um dos sintomas mais comuns de miomas em mulheres grávidas, e acontece por conta de um crescimento acelerado dos mesmos durante a gravidez. Tal crescimento não é acompanhado pelo aumento do seu suprimento sanguíneo, então os miomas sofrem um processo de infarto, e degeneram;
• Abortamento espontâneo: normalmente quando ocorre, o abortamento irá acontecer no primeiro trimestre da gestação, por conta de volumosos miomas que alteram o formato da cavidade endometrial e a vascularização do endométrio, podendo dificultar a implantação correta do embrião no útero. O risco de perda da gravidez pode ser maior quando existem vários miomas;
• Trabalho de parto prematuro: pode haver um pequeno aumento na possibilidade de um parto prematuro em gestações com miomas uterinos;
• Sangramento e descolamento de placenta: pode ocorrer dos miomas dificultarem a fixação da placenta na parede do útero, bem como alterarem a formação adequada dos vínculos vasculares entre a placenta e o útero; 
• Trabalho de parto disfuncional e cesárea: os miomas podem diminuir a força de contrações uterinas, bem como impedir a descida correta do bebê ou atrapalhar com que o neném fique na posição correta para o nascimento, dificultando o parto vaginal e tornando a cesárea necessária;
• Hemorragia pós-parto: há um risco aumentado de hemorragia pós-parto, principalmente se os miomas estiverem localizados atrás da placenta.

São descritas outras possíveis associações, como alteração no padrão de crescimento fetal ou alterações morfológicas menores, mas são menos consistentes na literatura. Estes achados estariam relacionados à presença de múltiplos miomas (> 6-10) de grande tamanho (> 5-7cm), com importante distorção do útero e possível interferência no suprimento sanguíneo e de nutrientes para o feto.

Estes casos serão exceções, mas demandarão muita atenção. O acompanhamento com obstetra será essencial e eventualmente as consultas deverão ser mais frequentes.

Como a gestação pode interferir nos miomas?

Algumas mulheres podem ter dúvidas em relação ao que pode acontecer com os miomas durante a gravidez.

Na gestação, o nível de estrogênio aumenta e, assim, o mioma também poderá aumentar.

Todavia, este comportamento não é obrigatório e poderá ocorrer dos miomas permaneceram iguais. Em torno de 20-30% deles no entanto pode crescer, e 10-20% pode reduzir de tamanho.

As lesões com maior chance de crescimento são aquelas que já são grandes (acima de 5cm) no início da gravidez. E o aumento de tamanho tende a ser maior ao longo do primeiro trimestre.

Após cerca de 12-18 meses da gestação, cerca de 90% dos miomas tende a retomar a conformação que tinha antes da gravidez.

Como os miomas interferem no parto?

Como já explicamos, os miomas na maioria das vezes não oferecem riscos à mãe ou ao bebê, e isso serve também para o parto.

Principalmente nos casos de miomas pequenos, o parto poderá ser feito normalmente. Por conta do risco aumentado de hemorragia pós parto, dá-se preferência sempre que possível à tentativa de parto vaginal, uma vez que a cesariana por si só também já traz maior risco de sangramento.

A associação entre miomas uterinos e cesariana é uma das grandes causas de hemorragia periparto.

Todavia, a cesárea poderá ser indicada em alguns casos específicos. Por exemplo:

• Miomas localizados na parede anterior e ístmica do útero que funcionam como tumor prévio, impedindo que o bebê se posicione de maneira favorável ao parto vaginal;
• Mulheres com miomas que já fizeram cirurgias prévias para remoção de miomas, e possuem cicatrizes no útero;
• Falha de progressão do trabalho de parto ou sofrimento fetal intraparto em gestantes com miomas.

Novamente, o acompanhamento médico será essencial. O obstetra terá condições de avaliar as condições clínicas da paciente e, através de um diagnóstico assertivo, adotar as melhores práticas para garantir a saúde e bem estar da mãe e do bebê durante toda gestação e no momento do parto.